ANVISA-NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020

Esse documento resume não somente o que a ciência apresenta de dados até o momento sobre a COVID-19 dentro da odontologia, mas também o que as agências regulatórias e outros serviços de saúde tem disponibilizado à nossa classe sobre os riscos de contaminação a que estamos sujeitos ao tratar nossos pacientes. Abordamos ainda os protocolos que, se devidamente seguidos, podem ser eficazes no controle da infecção no ambiente odontológico.

Histórico da Pandemia

Em 8 de Janeiro de 2020, um novo coronavírus foi oficialmente anunciado como o patógeno causador da COVID-19 pelo Centro Chinês de Controle e Prevenção de Doenças (Li et al., 2020). COVID significa Corona Virus Disease (Doença do Coronavírus), enquanto “19” se refere a 2019, quando os primeiros casos em Wuhan, na China, foram divulgados publicamente (Fundação Oswaldo Cruz, 2020).

A epidemia (COVID-19) teve seu início em Wuhan, China, em dezembro de 2019 e se tornou um grande problema de saúde pública, desafiador não apenas para a China, mas também para quase todos os países do mundo (Phelan et al., 2020). Em 30 de Janeiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) anunciou que esse surto constituiria uma emergência de saúde pública mundial (Mahase, 2020).

A maioria dos pacientes acometidos com a COVID-19 corresponde a casos considerados de leve gravidade, todavia os casos podem se agravar chegando até a uma pneumonia severa e óbito.  Os sintomas mais comuns são febre e tosse seca, mas os pacientes podem apresentar também falta de ar, fadiga e outros sintomas atípicos, como dor muscular, confusão mental, dor de cabeça, dor de garganta, diarreia, vômito e alteração olfativa. A doença pode também apresentar complicações graves, como síndrome do desconforto respiratório agudo, arritmia e choque, necessitando nestas condições de atendimento nas unidades de terapia intensiva.

Em geral, a idade avançada e a existência de morbidades subjacentes, como por exemplo, diabetes, hipertensão e doença cardiovascular estão associadas à um prognóstico desfavorável (Liu et al., 2020; Wang et al., 2020; Yang et al., 2020).

Na França, o primeiro relato documentado foi de um paciente do sexo masculino de 48 anos que estava viajando por razões profissionais em várias cidades da China, incluindo Wuhan, e teve seus primeiros sintomas em 16 de janeiro de 2020. Após voar de volta para Bordeaux, França, em 22 de janeiro procurou atendimento médico e recebeu o diagnóstico da COVID-19 em 24 de janeiro de 2020 pelo Centro Nacional de Referência (Stoecklin et al., 2020).

Já nos Estados Unidos em 19 de janeiro deste ano, um homem de 35 anos se apresentou a uma clínica de urgências no condado de Snohomish, Washington, com um histórico de quatro dias com tosse e febre subjetiva. Ele revelou que havia retornado ao estado de Washington em 15 de janeiro, depois de viajar para visitar a família em Wuhan, na China. Dado o histórico de viagens do paciente, os departamentos de saúde local e estadual foram imediatamente notificados. Amostras de soro e swab nasofaríngeo e orofaríngeo foram coletadas e em 20 de janeiro, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças do EUA (CDC) confirmou os resultados para COVID-19 (Holshue et al., 2020).

No Brasil, o Ministério da Saúde confirmou no dia 26 de fevereiro, o primeiro caso da COVID-19 na América Latina, em um paciente do sexo masculino, 61 anos, diagnosticado na cidade de São Paulo. O paciente deu entrada no Hospital Israelita Albert Einstein na terça-feira, dia 25 de fevereiro, com histórico de viagem para Itália, região da Lombardia (Candido et al., 2020; Rodriguez-Morales et al., 2020). O histórico de viagem autodeclarada e análises subsequentes da variabilidade genética viral confirmaram que esta infecção tinha sido adquirida através da importação do vírus do norte da Itália (Candido et al., 2020).

Diante de um quadro epidêmico crescente mundialmente a OMS declarou no dia 11 de março que a COVID-19 é uma doença pandêmica. A decisão foi anunciada pelo chefe da agência, Tedros Ghebreyesus, em Genebra com a seguinte informação “A doença, que surgiu no final do dezembro, na China, está presente agora em 114 países e nas últimas duas semanas, o número de novos casos diários fora da China aumentou 13 vezes. E a quantidade de países afetados triplicou”.

Em decorrência do histórico da doença e pelas características dos atendimentos odontológicos tanto no setor público quanto privado, o risco de infecção cruzada pode ser alto entre dentistas e pacientes. Para consultórios odontológicos e hospitais em países/regiões potencialmente afetadas pela COVID-19, são necessários protocolos rigorosos, urgentes e eficazes de controle de infecções (Meng et al., 2020).  

Período de incubação

O período de incubação da COVID-19 foi estimado em uma média de 5 a 6 dias, mas há evidências de que este período pode perdurar por até 14 dias, que se tornou a duração comumente adotada para observação médica e quarentena de pessoas potencialmente expostas (Backer et al., 2020; Li et al., 2020). 

O Ministério da Saúde define quarentena como: isolamento de indivíduos ou animais sadios pelo período máximo de incubação da doença, ou seja, pelo tempo compreendido entre o contato com o agente causador e a manifestação dos sintomas da doença. Ainda de acordo com o Ministério da Saúde, o tempo de quarentena inicia-se a partir da data do último contato do indivíduo com um caso clínico ou portador, ou a partir da data que esse comunicante sadio saiu de um local onde havia a fonte de infecção.

Protocolos eficazes no controle de infecções no ambiente odontológico

A higiene das mãos tem sido considerada de longa data a medida mais crítica para reduzir o risco de transmissão de microrganismos aos pacientes (Larson et al., 2000). Todavia, quando nos referimos ao SARS-CoV-2, este vírus pode persistir nas superfícies por algumas horas ou até vários dias, dependendo do tipo de superfície, da temperatura e/ou da umidade do ambiente (OMS/WHO 2020c). 

Isso reforça a necessidade de uma boa higiene das mãos e a importância de uma desinfecção completa de todas as superfícies da clínica odontológica. Recomenda-se o uso de equipamentos de proteção individual (EPI), incluindo máscaras, luvas, aventais, óculos e protetores faciais, para proteger a pele e a mucosa do sangue ou da secreção (potencialmente) infectada. Como as gotículas respiratórias são a principal via de transmissão viral, os respiradores de partículas (por exemplo, máscaras N-95 autenticadas pelo Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional ou máscaras padrão FFP2 definidas pela União Europeia) são recomendadas para procedimentos odontológicos de rotina.

Com base na experiência da OMS e diretrizes definidas por pesquisas científicas, os dentistas devem adotar medidas estritas de proteção individual e evitar ou minimizar procedimentos que possam produzir gotículas ou aerossóis. A técnica a quatro mãos é benéfica para controlar a infecção. O uso de sugadores de saliva pode reduzir a produção de gotículas e aerossóis (Kohn et al., 2003; Li et al., 2004; Samaranayake e Peiris, 2004).

Figura 1. Recomendação para cirurgiões dentistas para prevenção da COVID-19.

Exame Odontológico

Os procedimentos que provavelmente induzam a tosse devem ser evitados (se possível) ou realizados com cautela (OMS/WHO 2020a). Os procedimentos de geração de aerossóis, como o uso de uma seringa de 3 vias, devem ser minimizados o máximo possível. 

O exame radiológico intraoral é a técnica radiográfica mais comum em imagens dentárias; no entanto, pode estimular a secreção e a tosse (Vandenberghe et al., 2010). Portanto, radiografias dentárias extra-orais, como a radiografia panorâmica e a tomografia computadorizada com feixe cônico, são alternativas apropriadas durante o surto da COVID-19.

Tratamento odontológico nos casos de urgência

Urgências dentárias podem surgir e se agravar em um curto período e, portanto, precisam de tratamento imediato.

 Isolamento com dique de borracha e sugadores de saliva de alta potência podem ajudar a minimizar o aerossol ou respingos em procedimentos odontológicos. Além disso, protetores faciais e óculos de proteção são essenciais com o uso de peças de mão de alta ou baixa velocidade com spray de água (Samaranayake et al., 1989).

 Se um dente cariado for diagnosticado com pulpite irreversível sintomática, o acesso à polpa poderá ser realizado através da remoção quimicomecânica da cárie, sob isolamento absoluto com dique de borracha e um sugador de saliva de alta potência após anestesia local; então, realiza-se a desvitalização da polpa e colocação de curativo de demora com o medicamento de escolha, com o objetivo de reduzir a sensibilidade dolorosa. Em um outro momento, o tratamento convencional poderá ser concluído seguindo os protocolos terapêuticos convencionais.

Uma outra prática a ser adotada é a racionalização do agendamento de pacientes buscando um espaçamento entre consultas para correta execução dos procedimentos de limpeza e desinfecção do ambiente e consequente diminuição do risco de contaminação cruzada.

Posicionamento da American Dental Association

A American Dental Association (ADA), por meio de seus interlocutores Mia Geisinger, Marcelo Araujo e Dave Preble, tem recomendado o uso de máscaras cirúrgicas e, se disponíveis, respiradores N-95, para todos os procedimentos. As recomendações também sugerem que as máscaras cirúrgicas devem ser descartadas após cada uso.

Ainda de acordo com a ADA, deve-se ter em mente que durante o procedimento clínico uma distância segura precisa ser respeitada entre o paciente e o dentista/equipe odontológica pois o CDC e outras agências governamentais afirmam que “O fato dos profissionais ficarem muito próximos aos pacientes no momento do atendimento pode ocorrer a transmissão pois o ato de falar ou respirar produz aerossol”. Logo, a recomendação é a de que o atendimento deve ocorrer em um ambiente de baixo risco de contaminação.  

Além dos respiradores N-95, a Administração de alimentos e medicamentos norte americana – FDA (Food and Drug Administration) anunciou a autorização emergencial do uso de respirador KN-95, produzido na China. Estes são similares à N-95 em termos de filtragem de partículas. Em ambas as situações, é importante que os usuários façam um teste de vedação e as adaptações após colocar os respiradores com o intuito de deixar o mais vedado possível. Analisando os dois dispositivos, N-95 e KN-95, eles são bem similares, sendo a principal diferença uma camada adicional de filtragem do ar no respirador N-95, devido ao dispositivo contido em sua parte frontal. Até agora, com base nos dados fornecidos pela ciência, não foram encontradas diferenças importantes entre KN-95 e N-95, estando os dois dentro do padrão exigido. 

A ADA similarmente a FDA está trabalhando para que as recomendações dadas sejam baseadas em evidencias científicas, e tem elaborado normativas destacando-se o fato de que os profissionais da odontologia (incluindo todos os membros da equipe) podem ajudar a diminuir a disseminação do vírus (Q&A: COVID-19 Transmission and Emergency Care, 2020).

É sabido que o uso de enxáguatórios bucais apresenta uma ação antimicrobiana no pré-operatório podendo reduzir o número de bactérias viáveis na cavidade bucal (Kohn et al., 2003; Marui et al., 2019). No entanto, ainda não existem estudos clínicos embasando o efeito antiviral de enxaguatórios bucais como método preventivo de contaminação no pré atendimento com relação a COVID-19. Ainda de acordo com Marcelo Araujo,  ADA Chief Science Officer  “O uso de enxaguatórios bucais pode diminuir o risco de contaminação imediatamente após a realização do bochecho, mas não garante a solução dos problemas em termos de prevenção durante todo o procedimento pois as partículas virais são provenientes do pulmão e, se o paciente respirar ou tossir após realizar o enxague bucal, o campo será exposto novamente, e recontaminado com as partículas vindas do pulmão pelas vias respiratórias”  (Q&A: COVID-19 Transmission and Emergency Care, 2020).

Posicionamento do Conselho Federal de Odontologia

O Conselho Federal de Odontologia (CFO) recomenda cautela e cuidado nas atividades desempenhadas pelos profissionais de saúde bucal que atuam em todo o território nacional devido à declaração da OMS que classificou a COVID-19, doença causada pelo novo coronavírus, uma pandemia.

“Alertamos que o período de incubação da COVID-19, ou seja, o tempo entre o dia do contato com a fonte transmissora e o início dos sintomas, tem sido registrado entre 5 e 14 dias. Dessa forma, é pertinente que essa janela temporal seja respeitada em caso de confirmação de contágio”.

O CFO enfatiza “Aos profissionais de Odontologia, solicita-se o redobrado cuidado e a utilização efetiva dos equipamentos de proteção individual, evitando exposição e contágio pelo novo coronavírus (COVID-19). A triagem anterior ao atendimento em consultório, para verificação de possíveis sintomas da COVID-19, também deve ser realizada. Em caso de sintomas detectados, os profissionais devem encaminhar os pacientes para atendimento médico com o descritivo observado. O momento é oportuno para que ações conjuntas entre sociedade civil, agentes públicos, pesquisadores e profissionais de saúde busquem o rápido enfrentamento desta nova epidemia, diminuindo os danos à saúde da população e as consequências sociais e econômicas em nosso país”.

Posicionamento da Sobrape

Enquanto a OMS define diretrizes para todos profissionais de saúde, de nutricionistas a médicos e fisioterapeutas, as normativas da ADA e do CFO são direcionadas exclusivamente a classe de dentistas independente de sua especialidade.

Comparativamente a SOBRAPE – voltada à clínica, ensino e pesquisa em Periodontia – tem, portanto, um campo de atuação bastante específico. Todavia, os profissionais vinculados a Sobrape quando do exercício da profissão se encontram em risco elevado de contaminação. Desse modo as ações das associações específicas podem contribuir tanto positiva quanto negativamente nos resultados globais. Nesse contexto de contribuir positivamente a Sobrape tem se mantido alinhada às normativas internacionais aplicáveis publicadas pelos órgãos regulatórios.  

E, no cumprimento de seus deveres e papel social a Sobrape vem contribuindo para a contenção da propagação da COVID-19 e com a saúde de periodontistas, pacientes e consequentemente população em geral. Como ações específicas publicou um manual denominado GUIA ODONTOLÓGICO PARA ATENDIMENTO DURANTE A PANDEMIA COVID-19 e vem promovendo várias lives estimulando a permanência em casa e orientando o atendimento clínico de forma mais segura.

 Ainda no estímulo ao isolamento social tem participado de campanhas com instituições parceiras como a Federação Iberopanamericana de Periodontia e a Sociedade Espanhola de Periodontia e Osseointegração. Além disso, a Sobrape tem prosseguido com suas atividades de educação continuada de forma remota mantendo os profissionais atualizados.

Considerações finais

É notório verificar uma mobilização extensa de todos os setores de atividade no sentido de minimizar os efeitos da pandemia em todo o mundo. A OMS, por exemplo, diz estar trabalhando no desenvolvimento de uma vacina contra a COVID-19, pesquisadores buscam através de evidências cientificas provenientes de estudos clínicos bem delineados, encontrar qual ou quais terapias podem ser eficazes no combate à infecção viral. As organizações de classe estão atentas para informar seus pares como impedir a propagação da doença e, consequentemente, minimizar seus danos. Todos, de alguma maneira, se sensibilizaram com o atual momento e procuram, com muita reflexão, abstrair algo de positivo.

O que sabemos ao certo nessa pandemia é que tudo parece novo e um longo caminho a ciência ainda precisará percorrer, pois diferentes situações tanto de contágio como de recuperação de pacientes não seguem um padrão uniforme ou pré-definido. Como por exemplo, a OMS e o Centro Coreano para Controle e Prevenção de Doenças (KCDC) estão investigando o motivo pelo qual alguns pacientes que já haviam sido recuperados da doença COVID-19, com resultados negativos dos testes, posteriormente, reapresentaram resultados de testes positivos. Situação semelhante de testagem positiva em pacientes recuperados também foi registrada na China. Logo, resta a pergunta “Um paciente contaminado e recuperado poderia ter uma nova infecção viral e consequentemente voltar a ser transmissor? 

De acordo com o vice diretor do KCDC, Kwon Joon-wook, parece que ainda não há evidências de que uma pessoa que testou positivo seja transmissora, todavia ele acrescenta “Essa é uma pergunta ainda sem resposta, pois não foi confirmado em estudos, embora os pesquisadores estejam cultivando o vírus e verificando se esse potencial existe”.

   Este texto, com o reconhecimento de suas limitações, foi elaborado no intuito de colaborar com o conhecimento sobre a COVID-19, principalmente em relação aos cuidados que nós profissionais de saúde devemos ter com os nossos pacientes e acima de tudo, com nós mesmos.

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