NOTA TÉCNICA ANVISA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020

Este documento resume no sólo lo que la ciencia ha demostrado hasta la fecha sobre el COVID-19 en odontología, sino también lo que los organismos reguladores y otros servicios sanitarios han puesto a disposición de nuestra profesión sobre los riesgos de contaminación a los que estamos sometidos al tratar a nuestros pacientes. También abordamos los protocolos que, si se siguen adecuadamente, pueden ser eficaces para controlar la infección en el entorno odontológico.

Historia de la pandemia

El 8 de enero de 2020, un nuevo coronavirus fue anunciado oficialmente como el patógeno causante de COVID-19 por el Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades (Li et al., 2020). COVID son las siglas de Corona Virus Disease, mientras que "19" se refiere a 2019, año en que se revelaron públicamente los primeros casos en Wuhan, China (Fundación Oswaldo Cruz, 2020).

La epidemia (COVID-19) comenzó en Wuhan, China, en diciembre de 2019 y se ha convertido en un importante problema de salud pública, un reto no solo para China, sino también para casi todos los países del mundo (Phelan et al., 2020). El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció que este brote constituiría una emergencia de salud pública mundial (Mahase, 2020).

La mayoría de los pacientes afectados por COVID-19 se consideran casos leves, pero los casos pueden empeorar hasta convertirse en neumonía grave y muerte. Los síntomas más frecuentes son fiebre y tos seca, pero los pacientes también pueden presentar dificultad respiratoria, fatiga y otros síntomas atípicos, como dolor muscular, confusión mental, cefalea, dolor de garganta, diarrea, vómitos y cambios en el olfato. La enfermedad también puede presentar complicaciones graves, como síndrome de dificultad respiratoria aguda, arritmia y shock, que requieren cuidados en unidades de cuidados intensivos.

En general, la edad avanzada y la existencia de morbilidades subyacentes, como diabetes, hipertensión y enfermedades cardiovasculares, se asocian a un pronóstico desfavorable (Liu et al., 2020; Wang et al., 2020; Yang et al., 2020).

En Francia, el primer informe documentado fue el de un paciente varón de 48 años que se encontraba de viaje por motivos profesionales en varias ciudades de China, incluida Wuhan, y tuvo sus primeros síntomas el 16 de enero de 2020. Tras volar de vuelta a Burdeos, Francia, el 22 de enero buscó atención médica y el Centro Nacional de Referencia le diagnosticó COVID-19 el 24 de enero de 2020 (Stoecklin et al., 2020).

Ya en Estados Unidos, el 19 de enero de este año, un hombre de 35 años se presentó en una clínica de atención urgente del condado de Snohomish (Washington) con un cuadro de cuatro días de tos y fiebre subjetiva. Reveló que había regresado al estado de Washington el 15 de enero tras viajar para visitar a su familia en Wuhan (China). Dado el historial de viajes del paciente, se notificó inmediatamente a los departamentos de salud local y estatal. Se recogieron muestras de suero e hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos y el 20 de enero, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU. confirmaron los resultados de COVID-19 (Holshue et al., 2020).

En Brasil, el Ministerio de Salud confirmó el 26 de febrero el primer caso de COVID-19 en América Latina, en un paciente masculino de 61 años diagnosticado en la ciudad de São Paulo. El paciente ingresó en el Hospital Israelita Albert Einstein el martes 25 de febrero con antecedentes de viaje a Italia, región de Lombardía (Candido et al., 2020; Rodriguez-Morales et al., 2020). El antecedente de viaje auto-reportado y los análisis posteriores de variabilidad genética viral confirmaron que esta infección había sido adquirida a través de la importación del virus desde el norte de Italia (Candido et al., 2020).

Ante el aumento de la epidemia en todo el mundo, la OMS declaró el 11 de marzo que la COVID-19 es una enfermedad pandémica. La decisión fue anunciada por el jefe de la agencia, Tedros Ghebreyesus, en Ginebra con la siguiente información "La enfermedad, que surgió a finales de diciembre en China, está presente ahora en 114 países y, en las últimas dos semanas, el número de nuevos casos diarios fuera de China se ha multiplicado por 13. Y el número de países afectados se ha triplicado". Y el número de países afectados se ha triplicado".

Debido a los antecedentes de la enfermedad y a las características de la atención odontológica tanto en el sector público como en el privado, el riesgo de infección cruzada puede ser elevado entre dentistas y pacientes. Para las consultas dentales y los hospitales de los países/regiones potencialmente afectados por la COVID-19, se necesitan protocolos de control de infecciones estrictos, urgentes y eficaces (Meng et al., 2020).  

Periodo de incubación

El periodo de incubación de COVID-19 se ha estimado en una media de 5-6 días, pero hay pruebas de que este periodo puede durar hasta 14 días, que se ha convertido en la duración comúnmente adoptada para la observación médica y la cuarentena de las personas potencialmente expuestas (Backer et al., 2020; Li et al., 2020). 

El Ministerio de Sanidad define la cuarentena como: el aislamiento de individuos o animales sanos durante el periodo máximo de incubación de la enfermedad, es decir, durante el tiempo que transcurre entre el contacto con el agente causal y la manifestación de los síntomas de la enfermedad. También según el Ministerio de Sanidad, el tiempo de cuarentena comienza a partir de la fecha del último contacto del individuo con un caso clínico o portador, o a partir de la fecha en que este comunicador sano abandonó un lugar donde había una fuente de infección.

Protocolos eficaces para el control de infecciones en el entorno odontológico

La higiene de las manos se ha considerado durante mucho tiempo la medida más crítica para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos a los pacientes (Larson et al., 2000). Sin embargo, en lo que se refiere al SARS-CoV-2, este virus puede persistir en las superficies durante unas horas o incluso varios días, dependiendo del tipo de superficie, la temperatura y/o la humedad del ambiente (OMS/OMS 2020c). 

Esto refuerza la necesidad de una buena higiene de las manos y la importancia de una desinfección exhaustiva de todas las superficies de la clínica dental. Se recomienda el uso de equipos de protección individual (EPI), como mascarillas, guantes, delantales, gafas y protectores faciales, para proteger la piel y las mucosas de sangre o secreciones (potencialmente) infectadas. Dado que las gotitas respiratorias son la principal vía de transmisión viral, se recomienda el uso de mascarillas de respiración para partículas (por ejemplo, mascarillas N-95 autentificadas por el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo o mascarillas estándar FFP2 definidas por la Unión Europea) para los procedimientos odontológicos rutinarios.

Basándose en la experiencia de la OMS y en las directrices definidas por la investigación científica, los dentistas deben adoptar estrictas medidas de protección personal y evitar o reducir al mínimo los procedimientos que puedan producir gotitas o aerosoles. La técnica a cuatro manos es beneficiosa para controlar la infección. El uso de succionadores de saliva puede reducir la producción de gotas y aerosoles (Kohn et al., 2003; Li et al., 2004; Samaranayake y Peiris, 2004).

Figura 1. Recomendación para cirujanos dentistas para la prevención de COVID-19.

Examen dental

Los procedimientos que puedan provocar tos deben evitarse (si es posible) o realizarse con precaución (OMS/OMS 2020a). Los procedimientos que generan aerosoles, como el uso de una jeringa de 3 vías, deben reducirse al mínimo en la medida de lo posible. 

El examen radiológico intraoral es la técnica radiográfica más común en la obtención de imágenes dentales; sin embargo, puede estimular la secreción y la tos (Vandenberghe et al., 2010). Por lo tanto, las radiografías dentales extraorales, como la radiografía panorámica y la tomografía computarizada de haz cónico, son alternativas apropiadas durante el brote de COVID-19.

Tratamiento dental de urgencia

Las urgencias dentales pueden surgir y agravarse en poco tiempo, por lo que necesitan tratamiento inmediato.

 El aislamiento con diques de goma y los succionadores de saliva de alta potencia pueden ayudar a minimizar los aerosoles o salpicaduras en los procedimientos dentales. Además, los protectores faciales y las gafas son esenciales con el uso de piezas de mano de alta o baja velocidad con pulverización de agua (Samaranayake et al., 1989).

 Si en un diente cariado se diagnostica una pulpitis irreversible sintomática, se puede acceder a la pulpa mediante la eliminación quimiomecánica de la caries, bajo aislamiento absoluto con dique de goma y succionador de saliva de alta potencia previa anestesia local; a continuación se desvitaliza la pulpa y se coloca un apósito retardado con el fármaco de elección para reducir la sensibilidad dolorosa. En una fase posterior, se puede completar el tratamiento convencional siguiendo los protocolos terapéuticos convencionales.

Otra práctica a adoptar es la racionalización de la programación de los pacientes, buscando un espaciamiento entre las citas para la correcta ejecución de los procedimientos de limpieza y desinfección y la consecuente reducción del riesgo de contaminación cruzada.

Posición de la Asociación Dental Americana

La Asociación Dental Americana (ADA), a través de sus enlaces Mia Geisinger, Marcelo Araujo y Dave Preble, ha recomendado el uso de mascarillas quirúrgicas y, si están disponibles, respiradores N-95, para todos los procedimientos. Las recomendaciones también sugieren que las mascarillas quirúrgicas deben desecharse después de cada uso.

También según la ADA, se debe tener en cuenta que durante el procedimiento clínico es necesario respetar una distancia de seguridad entre el paciente y el odontólogo/equipo odontológico porque los CDC y otras agencias gubernamentales afirman que "Elhecho de que los profesionales estén muy cerca de los pacientes en el momento de la atención puede producir transmisión porque el acto de hablar o respirar produce aerosol". Por lo tanto, la recomendación es que la atención se produzca en un entorno de bajo riesgo de contaminación.  

Además de las mascarillas de respiración N-95, laFood and Drug Administration (FDA) estadounidense ha anunciado la autorización de emergencia de las mascarillas de respiración KN-95, fabricadas en China. Son similares a las N-95 en cuanto a filtración de partículas. En ambas situaciones, es importante que los usuarios realicen una prueba de estanqueidad y ajuste después de ponerse las mascarillas de respiración para que sea lo más hermético posible. Analizando los dos dispositivos, N-95 y KN-95, son bastante similares, siendo la principal diferencia una capa adicional de filtración de aire en el respirador N-95 debido al dispositivo que contiene en su parte frontal. Hasta ahora, según los datos aportados por la ciencia, no se han encontrado grandes diferencias entre el KN-95 y el N-95, estando ambos dentro de la norma exigida.

La ADA, al igual que la FDA, está trabajando para garantizar que las recomendaciones dadas se basen en pruebas científicas, y ha redactado una normativa que destaca el hecho de que los profesionales de la odontología (incluidos todos los miembros del equipo) pueden ayudar a frenar la propagación del virus (P&R: COVID-19). Transmisión y atención de urgencia, 2020).

Se sabe que el uso de colutorios tiene una acción antimicrobiana en el periodo preoperatorio y puede reducir el número de bacterias viables en la cavidad oral (Kohn et al., 2003; Marui et al., 2019). Sin embargo, todavía no hay estudios clínicos que apoyen el efecto antiviral de los enjuagues bucales como método preventivo de la contaminación en el preoperatorio en relación con el COVID-19. También de acuerdo con Marcelo Araujo, Director Científico de la ADA "El uso de enjuagues bucales puede reducir el riesgo de contaminación inmediatamente después de realizar el enjuague bucal, pero no garantiza la solución de los problemas en términos de prevención durante todo el procedimiento porque las partículas virales provienen del pulmón y, si el paciente respira o tose después de realizar el enjuague bucal, el campo estará expuesto de nuevo, y recontaminado con las partículas provenientes del pulmón a través de las vías respiratorias" (Q&A: COVID-19 Transmission and Emergency Care, 2020).

Posición del Consejo Federal de Odontología

El Consejo Federal de Odontología (CFO) recomienda cautela y cuidado en las actividades realizadas por los profesionales de la salud bucal que actúan en todo el territorio nacional debido a la declaración de la OMS que clasificó como pandemia el COVID-19, enfermedad causada por el nuevo coronavirus.

"Advertimos que el período de incubación del COVID-19, es decir, el tiempo transcurrido entre el día de contacto con la fuente transmisora y la aparición de los síntomas, se ha registrado entre 5 y 14 días. Por lo tanto, es pertinente que se respete esta ventana temporal en caso de confirmación del contagio".

El CFO subraya que"se pide a los profesionales de la odontología que extremen las precauciones y utilicen eficazmente los equipos de protección individual, evitando la exposición y el contagio por el nuevo coronavirus (COVID-19). También deben realizarse pruebas de detección antes de acudir a la consulta del dentista, para detectar posibles síntomas de COVID-19. En caso de detectarse síntomas, los profesionales deben derivar a los pacientes a atención médica con la descripción observada.Es elmomento adecuado para acciones conjuntas entre la sociedad civil, agentes públicos, investigadores y profesionales de la salud para tratar de hacer frente rápidamente a esta nueva epidemia, reduciendo el daño a la salud de la población y las consecuencias sociales y económicas en nuestropaís ".

Posición de Sobrape

Mientras que la OMS establece directrices para todos los profesionales de la salud, desde nutricionistas a médicos y fisioterapeutas, las normativas de la ADA y la CFO se dirigen exclusivamente a los dentistas, independientemente de su especialidad.

En comparación, SOBRAPE -centrada en la práctica clínica, la docencia y la investigación en periodoncia- tiene un campo de actividad muy específico. Sin embargo, los profesionales vinculados a Sobrape en el ejercicio de su profesión corren un alto riesgo de contaminación. Así, las acciones de asociaciones específicas pueden contribuir tanto positiva como negativamente a los resultados globales. En este contexto de contribuir positivamente, Sobrape se ha mantenido alineado con las normas internacionales aplicables publicadas por los organismos reguladores.  

Y, en cumplimiento de sus deberes y de su papel social, Sobrape viene contribuyendo para la contención de la propagación del COVID-19 y para la salud de los periodoncistas, de los pacientes y, consecuentemente, de la población en general. Como acciones concretas, ha publicado un manual llamado GUÍA ODONTOLÓGICA PARA LOS CUIDADOS DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19 y viene promoviendo varias vidas incentivando la permanencia en casa y orientando los cuidados clínicos de forma más segura.

 Además, Sobrape ha participado en campañas con instituciones colaboradoras como la Federación Iberoamericana de Periodoncia y la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración. Además, Sobrape ha continuado con sus actividades de formación continuada a distancia, manteniendo al día a los profesionales.

Consideraciones finales

Es notable la amplia movilización de todos los sectores de actividad para minimizar los efectos de la pandemia en todo el mundo. La OMS, por ejemplo, afirma estar trabajando en el desarrollo de una vacuna contra el COVID-19, los investigadores buscan, mediante pruebas científicas procedentes de estudios clínicos bien diseñados, qué terapia o terapias pueden ser eficaces para combatir la infección vírica. Las organizaciones profesionales están muy interesadas en informar a sus colegas sobre cómo prevenir la propagación de la enfermedad y, en consecuencia, minimizar sus daños. Todos se han sensibilizado de alguna manera ante la situación actual e intentan, con mucha reflexión, encontrar algo positivo.

Lo que sabemos con certeza en esta pandemia es que todo parece nuevo y que aún queda mucho camino por recorrer para la ciencia, ya que las distintas situaciones tanto de contagio como de recuperación de los pacientes no siguen un patrón uniforme o predefinido. Por ejemplo, la OMS y el Centro Coreano para el Control y la Prevención de Enfermedades (KCDC) están investigando por qué algunos pacientes que ya se habían recuperado de la enfermedad COVID-19 con resultados negativos en las pruebas volvieron a dar positivo más tarde. En China también se ha registrado una situación similar de pruebas positivas en pacientes recuperados. Así que la pregunta sigue siendo "¿Podría un paciente contaminado y recuperado tener una nueva infección vírica y, en consecuencia, convertirse de nuevo en transmisor? 

Según el subdirector del KCDC, Kwon Joon-wook, no parece haber pruebas todavía de que una persona que haya dado positivo sea portadora, aunque añade: "Esta es todavía una pregunta sin respuesta, ya que no se ha confirmado en estudios, aunque los investigadores están cultivando el virus y comprobando si existe esta posibilidad".

   Este texto, reconociendo sus limitaciones, ha sido elaborado con el fin de colaborar con el conocimiento de la COVID-19, especialmente en lo que se refiere al cuidado que los profesionales de la salud debemos tener con nuestros pacientes y, sobre todo, con nosotros mismos.

Referencias

1. Backer JA, Klinkenberg D, Wallinga J. Periodo de incubación de infecciones por nuevos coronavirus de 2019 (2019-nCoV) entre viajeros procedentes de Wuhan, China, 20-28 de enero de 2020. Euro Surveill. 2020 Feb;25(5). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.5.2000062.
2. Bernard Stoecklin S, Rolland P, Silue Y, Mailles A, Campese C, Simondon A, Mechain M, Meurice L, Nguyen M, Bassi C, Yamani E, Behillil S, Ismael S, Nguyen D, Malvy D, Lescure FX, Georges S, Lazarus C, Tabaï A, Stempfelet M, Enouf V, Coignard B, Levy-Bruhl D, Equipo de investigación. Primeros casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en Francia: vigilancia, investigaciones y medidas de control, enero de 2020. Euro Surveill. 2020 Feb;25(6). doi: 10.2807/1560-7917.
3.  Candido DDS, Watts A, Abade L, Kraemer MUG, Pybus OG, Croda J, Oliveira W, Khan K, Sabino EC, Faria NR. Rutas de importación de COVID-19 en Brasil. J Travel Med. 2020 Mar 23. pii: taaa042. doi: 10.1093/jtm/taaa042.
4. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2020. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dental-settings.html. Consultado el 16 de abril de 2020.
5. Fundação Oswaldo Cruz, 2020. Disponível em: < https://portal.fiocruz.br/>. Acesso em: 16 de abril de 2020.
6. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, Lofy KH, Wiesman J, Bruce H, Spitters C, Ericson K, Wilkerson S, Tural A, Diaz G, Cohn A, Fox L, Patel A, Gerber SI, Kim L, Tong S, Lu X, Lindstrom S, Pallansch MA, Weldon WC, Biggs HM, Uyeki TM, Pillai SK; Washington State 2019-nCoV Case Investigation Team. Primer caso de 2019 Novel Coronavirus en los Estados Unidos. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):929-936. doi: 10.1056/NEJMoa2001191.
7. Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, Harte JA, Eklund KJ, Malvitz DM; Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Guidelines for infection control in dental health-care settings-2003. MMWR Recomm Rep. 2003 Dic 19;52(RR-17):1-61.
8. Larson EL, Early E, Cloonan P, Sugrue S, Parides M. An organisational climate intervention associated with increased handwashing and decreased nosocomial infections. Behav Med. 2000 Primavera;26(1):14-22.
9. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, Ren R, Leung KSM, Lau EHY, Wong JY, et al. 2020. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med [epub ahead of print 29 Jan 2020] en prensa. doi:10.1056/NEJMoa2001316.
10. Li RW, Leung KW, Sun FC, Samaranayake LP. El síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) y el PIB. Part II: implications for GDPs. Br Dent J. 2004 Aug 14;197(3):130-4.
11. Li ZY, Meng LY. [The prevention and control of a new coronavirus infection in department of stomatology]. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2020 Feb 14;55(0):E001. doi: 10.3760/cma.j.issn.10020098.2020.0001.
12. Liu K, Fang YY, Deng Y, Liu W, Wang MF, Ma JP, Xiao W, Wang YN, Zhong MH, Li CH, Li GC, Liu HG. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin Med J (Engl). 2020 Feb 7. doi: 10.1097/CM9.0000000000000744.
13. Mahase E. China coronavirus: la OMS declara la emergencia internacional al superar los 200 muertos. BMJ. 2020 Jan 31;368:m408. doi: 10.1136/bmj.m408.
14. Marui VC, Souto MLS, Rovai ES, Romito GA, Chambrone L, Pannuti CM. Eficacia de los enjuagues bucales preprocedimiento en la reducción de microorganismos en aerosol: Una revisión sistemática. J Am Dent Assoc. 2019 Dec;150(12):1015-1026.e1. doi: 10.1016/j.adaj.2019.06.024.
15. Meng L, Hua F, Bian Z. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Retos emergentes y futuros para la medicina dental y oral. J Dent Res. 2020 Mar 12:22034520914246. doi: 10.1177/0022034520914246. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32162995; PubMed Central PMCID: PMC7140973.
16. Phelan AL, Katz R, Gostin LO. The Novel Coronavirus Originating in Wuhan, China: Challenges for Global Health Governance. JAMA. 2020 Jan 30. doi: 10.1001/jama.2020.1097.
17. Q&A: COVID-19 Transmission and Emergency Care. Youtube. Disponível em: < https://www.youtube.com/watch?v=ttidxHuXnWg&feature=youtu.be>. Acesso em: 16 de abril de 2020.
18. Rodriguez-Morales AJ, Gallego V, Escalera-Antezana JP, Méndez CA, Zambrano LI, Franco-Paredes C, Suárez JA, Rodriguez-Enciso HD, Balbin-Ramon GJ, Savio-Larriera E, Risquez A, Cimerman S. COVID-19 in Latin America: The implications of the first confirmed case in Brazil. Travel Med Infect Dis. 2020 Feb 29:101613. doi: 10.1016/j.tmaid.2020.101613.
19. Samaranayake LP, Reid J, Evans D. The efficacy of rubber dam isolation in reducing atmospheric bacterial contamination. ASDC J Dent Child. 1989 Nov-Dic;56(6):442-4.
20. Samaranayake LP, Peiris M. Severe acute respiratory syndrome and dentistry: a retrospective view. J Am Dent Assoc. 2004 Sep;135(9):1292-302. Revisión.
21. Vandenberghe B, Jacobs R, Bosmans H. Modern dental imaging: a review of the current technology and clinical applications in dental practice. Eur Radiol. 2010 Nov;20(11):2637-55. doi: 10.1007/s00330-010-1836-1.
22. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li Y, Wang X, Peng Z. Clinical Characteristics of 138 Hospitalised Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.
23. Organización Mundial de la Salud. 2020a. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: interim guidance [consultado el 17 de febrero de 2020]. https://www.who.int/ publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.
24. Organización Mundial de la Salud. 2020c. Preguntas y respuestas sobre coronavirus [consultado el 26 de febrero de 2020]. https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a- coronaviruses.
25. Yang Y, Lu Q, Liu M, Wang Y, Zhang A, Jalali N, Dean N, Longini I, Halloran ME, Xu B, Zhang X, Wang L, Liu W, Fang L. Epidemiological and clinical features of the 2019 novel coronavirus outbreak in China. 2020. medRxiv. doi:10.1101/2020.1102.1110.20021675.